| Nombre: |
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| NIF o CIF: |
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| Tipo de mercancía transportada: |
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| Capital asegurado para el viaje: |
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| Origen: |
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| Destino: |
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| Medio de transporte utilizado: |
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| Duración del viaje: |
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Garantías:
(Marque la/las elegidas para la cotización): |
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| Condiciones Generales |
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| Condiciones Generales + Robo |
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| Condiciones Generales + Carga y Descarga |
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| Cond. Generales + robo + carga y descarga |
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| Todo Riesgo. Condiciones Inglesas |
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| Usted es (marque con una x) |
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| Transportista |
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| Propietario de la mercancía |
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| Ambas cosas a la vez |
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| Email de contacto: |
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| Tlf: de
contacto: ejemplo: 000 000 000 |
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